第７編
県 への報 告 様 式 （市 関 係 分 ）
様式第１号（概況速報）
佐久市
概 況 速 報
災 害 の 名 称 災害発生日時
報 告 の 時 限 発 受 信 時 刻
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
被 害 の 種 別
被 害 状 況
被害地域または場所 災 害 の 状 況
人的・住家関係
農 業 関 係
林 業 関 係
公共土木施設 関係
鉄道 通信 電力 水道
施設関係
そ の 他
７ 様式第 2 号
1802
２ 様 式 第 ２ 号 （ 人 的 及 び 住 家 の 被 害 ）
人 人 人 人 人 人
棟 棟
世 帯 世 帯
人 員 人
棟 棟
世 帯 世 帯
人 員 人
棟 棟 名 称
世 帯 世 帯 設 置
人 員 人 廃 止
棟 棟
世 帯 世 帯
人 員 人
棟 棟 人
世 帯 世 帯 人
人 員 人
棟
２
４
８ 「ボランティア活動の状況」欄には、ボランティアセンター設置状況（設置の有無及び設置場所等）、ボランティア
の活動状況（受入の有無、派遣の有無等）、その他関連事項を記載すること。
５ 「住宅の被害」欄の「棟」とは、一つの独立した建物をいう。なお、主屋に付着している風呂場、便所等は主屋に含
めて１棟とするが、二つ以上の棟が渡り廊下で接続している場合には２棟とすること。
６ 「住家の被害」欄の各被害欄中、棟、世帯、人員欄のいずれかに記載がある場合で、記載された欄以外が不明な場合
は『調査中』と記載すること。
７ 「災害対策本部」欄には、災害対策基本法(昭和36年法律第 228号)第23条の規定により設置した災害対策本部につい
て記載すること。
(注) １ 「人的被害」欄の「負傷者・重傷」とは、一月以上の治療を要する見込みのものとし、「軽傷」とは、一月未満で治
療できる見込みのものとする。なお、その区分が不明な場合は『調査中』と記載し、負傷者の合計数を「小計」に記載 すること。
「住宅の被害」欄の「一部破損」とは、住家の損壊程度が半壊に達しない程度のものとすること。
３ 「住宅の被害」欄の「床上浸水」とは、住家の床より上に浸水したもの及び全壊、半壊には該当しないが、土砂竹木
のたい積により一時的に居住することができないものとすること。
「住宅の被害」欄の「床下浸水」とは、住家が床上浸水に達しない程度のものとすること。
床 下 浸 水
そ の 他
消 防 職 員 出 動 延 人 員 消 防 団 員 出 動 延 人 員
非 住 家 の 被 害 ( 全 ・ 半 壊 )
災 害 対 策 本 部
月 日 時 分
床 上 浸 水
活 動 の 状 況 ボ ラ ン テ
ィ
ア 小 計
計
住 家 の 被 害
全 壊 ・ 全 焼
又 は 流 出
の
状
況 救 済 措 置
半壊又は半 焼
適 用 の 見 込 み 災 害 救 助 法
一 部 破 損
人 的 被 害
死 者 災
害 の 概 況 行 方 不 明 者
負 傷 者
重 傷 軽 傷
の
原
因 災 害 発 生
災 害発 生 の 場 所
災 害報 告 の 時 限 月 日 時 分 現 在
発 信 機 関 及 び
発 信 担 当 者
○ ○ 地 方 事 務 所 ○ ○ 市 人 的 及 び 住 家 の 被 害 状 況 報 告 ( 発 生 ・ 中 間 ・ 確 定 )
様式第２－１号（避難勧告・指示等避難状況報告）
佐久市
災 害 の 名 称 災 害 発 生 日 時 月 日 時
報 告 の 時 限 月 日 時現在 発 信 時 刻 月 日 時
発 信 者
避 難 勧 告・指 示 の 状 況 避 難 場 所 等 の 状 況
勧 告 、
指 示 の 別
地 区 名 世 帯 数 人 員
避 難
場 所 名
設 置
地 区 名
入 所
世 帯 数
入 所 人 員
７ 様式第 3 号
1804
様式第３号（社会福祉施設被害）（職業訓練施設被害）
佐久市
社会福祉施設被害状況報告 （職業訓練施設被害状況報告）
災害の名称 災害発生日時 年 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報告の時限 月 日 時現在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
施設の種類 施 設 名
被 害
全 壊 流 失 半 壊 一部破損 床上浸水 床下浸水 棟数
被害額 (千円)
棟数 被害額 (千円)
棟数 被害額 (千円)
棟数 被害額 (千円)
棟数 被害額 (千円)
棟数 被害額 (千円)
計
被 害 額 計 （千円）
様式第５号（農業関係被害）
佐久市
災
害
名
発 生 日 時 月 日 時 分～ 日 時 分 発 信 日 時 月 日 時 分 発 信 機 関
（ 発 信 者 ）
受 信 機 関 （受信者）
作 物 名
被害率30％未満 被害率30％以上 合 計
主な被害地区及び被 害 農 作 物 の 種 類 等 面 積 減 収 量 面 積 減収量 面 積 減 収 量 被害金額
生
産
物
被
害
水 稲
麦・雑穀・豆類
果 樹
野 莱
花 き
特 用 作 物 桑 そ の 他
小 計
樹
体
被
害
果 樹 その他（ ） 小 計
計
施 設 名
園 芸 関 係 そ の 他 合 計
件 数
面 積 （㎡）
被害金額 件 数
面 積 （㎡）
被害金額 件 数
面 積 （㎡）
被害金額
施
設
関
係
建 物
温室(ガラス張) プラスチックハウス 構 築 物
計
種 類 名 被 害 量 被 害 金 額 主な被害地区名 主 な 被 害 品 目 名
そ
の
他
家 畜
畜 産 物 水産物(寒天含む) 加工品貯蔵品等
蚕 繭
計
被害農業者(家)数 戸 特別被害農業者(家)数 戸
区
分
項
目
区
分
項
目
区
分
項
７ 様式第 6 号
1806
様式第６号（林業関係被害）
佐久市
林 業 関 係 被 害 状 況 報 告（速報・中間・確定）
災害の名称 災害発 生日時 年 月 日 時
災害発生場所
報告の時限 発受信時刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
治
山
関
係
種
別
新 生 崩 壊 地 又 は 新 生 地 す べ り 地 被 害 状 況
拡 大 崩 壊 地 又 は 拡 大 地 す べ り 地 被 害 状 況
治山施設被害状況 降 雨 量
か
所
数
渓
流
山
腹
被害額 か
所
数
渓
流
山
腹
被害額 か
所
数
数
量
被害額 施
行
年
度
月／日 ㎜
(m) (㎞) (ha) (千円) (㎞) (ha) (千円) (ha) (千円) 崩 壊
地すべり
被 害 額 計 千円 被 害か 所 数 か所
林業用施設
区分 項目
路 線 数 か 所 数
延 長 ｍ
被害額(千円) 備 考 林 道 施 設
内 橋 梁
苗
木
樹
種
施 業 量 被 害 量
備 考 面積
(ha)
本 数（千本）
面積 (ha)
本 数（千本）
被害率 Ｂ／Ａ
％
被 害 金 額 (千円) １年
生 ２年
生 ３年
生 計 (Ａ)
１年 生
２年 生
３年 生
計 (Ｂ)
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
合計 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
苗
畑
施
設
項目 被害の内容
か所数
被 害 数 量
被 害 金 額
復旧の 種 類
数 量 単 価 金 額 備 考 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
造
林
地
森 林 計画名
被 害 面 積 要復旧面積 要 復 旧 経 費
備
考
人 工 林
面
積
天然林
計
人
工
林
天
然
林
計
改 植 その他
経
費
計
樹種 別
令級 別
面積 面積 単価 経費 面積 単価 経費
ha ha ha ha ha ha ha 円 千円 ha 円 千円 千円
７ 様式第 6 号
注：１ 苗木及び苗畑施設のうち（ ）内には、30％以上の被害を（ ）内書すること。
種 別 事業主体 数 量 単 位 被 害 額 備 考
林
産
関
係
被
害
木
材
立 木 ｍ
3
素 材 ｍ
3
製 材 ｍ
3
薪
炭
薪 炭 原 木 ｍ
3
木 炭 kg
薪 層積ｍ
3
林
産
物
特
殊
し い た け kg
竹 材 束
わ さ び kg
そ の 他
小 計 千円
木
材
木 材 倉 庫 棟
木材加
工施設
建 物 棟
機 械 点
貯 木 場 坪
綱 場
流 送 路 ㎞
集 運 材 施 設
木
炭
木 炭 倉 庫 棟
炭 窯 基
木炭加
工施設
建 物 棟
炭 窯 基
簡 易 搬 送 施 設
特
殊
林
産
物
特 殊 林 産 倉 庫 棟
わ さ び 育 成 施 設 坪
しいたけ育成施設 坪
し い た け ほ だ 木 本
特殊林
産物加
工施設
建 物 棟
機 械 点
小 計 千円
計 千円
７
様
式第
7
号
1808
様式第７号（土木関係被害）
（表７の１）
災 害 総 括 表
佐久市 （単位：千円）
前 回 ま で の 報 告 分 今 回 報 告 分
異常 気象名 異常気象名 異常 気象名 異常 気象名 異常気象 名
自 月 日
至 月 日
自 月 日
至 月 日
自 月 日
至 月 日
自 月 日
至 月 日
自 月 日
至 月 日
年 間 の 合 計
区 分
箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額 箇 所 数 金 額
河 川
道 路
橋 梁
工
事
区
分
（表７の５）
被 害 報 告 額 調（佐 久 市 工 事）
（金額単位：千円）
工事名
今回の報告書（ ／ ～ ／ ） 報 告 累 計
河 川 道 路 橋 梁 計 河 川 道 路 橋 梁 計
箇
所
金 額
箇
所
金 額
箇
所
金 額
箇
所
金 額
箇
所 金
額
箇
所
金 額
箇
所
金 額
箇
所
金 額
計
（注）本表は、次の場合に用いるものとする。
１ 建設事務所から土木部各課に報告する場合。
２ 土木部各課から河川課に報告する場合。
（表７の６）
雪崩災害報告
（佐久市） 第 報（ 月 日 時現在）
ふ り が な
場 所
ふ り が な 区 名 発 生 日 時 月 日 時 雪崩危険箇所点検番号
気 象 状 況
雪 崩 発 生 時 の 天 候 晴・曇・雨・雪・みぞれ
雪崩発生時の積雪深 cm 観 測 所 名 観測所との距離 観測所との標高差 雪 崩 発 生 時 の 気 温 ℃
雪崩発生時の降雪深 cm
保 全 対 象
人 家 戸
公共的建物 公共的施設
斜面の向き 北・北東・東・南東・南・南西・西・北西
斜面の高さ 概況平面図 縦断図
植生の状況
雪崩の状況
拡大等の見込み
雪 崩 の 種 別 表層・全層
高 さ
幅
雪 崩 雪 量 発生区の傾斜度 走 路 の 長 さ 見 通 し 勾 配
被害の状況
死者・負傷者等 有・無 死 者 名 行 方 不 明 者 名 負 傷 者 名 住 宅 被 害 有・無 全 壊 戸 半 壊 戸 一 部 破 損 戸 公共的建物被害 有・無
そ の 他 の 建 物 被 害 有・無 そ の 他 の 概 況
応 急 対 策 及 び 警 戒 避 難 状 況
応 急 対 策 避 難 状 況 地 域 防 災 計 画 記 載
適 用 法 令 等 の 施 行 状 況
法 令 等 有 無 法 令 等 有無
急 傾 斜 地 崩 壊 危 険 区 域 急傾斜地崩壊危険実態調査箇所 箇所番号 建 築 基 準 法 に よ る 災 害 危 険 区 域 宅 地 造 成 工 事 規 制 区 域 地すべり防止区域（農・林・農） 都市計画法に基づく開発許可制度の適用区域 砂 防 指 定 地 旧住宅地造成事業に関する法律の適用区域 保 安 林 宅 地 基 準 条 例 の 適 用 区 域 災 害 対 策 基 本 法 防 災 計 画 区 域 そ の 他
備 考
様式第８号（都市施設被害）
（表８の1）
佐久市
都 市 施 設 被 害 状 況 報 告
災 害 の 名 称 災害発生日時 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報 告 の 時 限 日 時現在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
種別 区 分 か所数 被害面積又は延長等
被害金額 （千円）
復旧金額 （千円）
摘 要
都
市
施
設
災
害
街 路
都 市 公 園 都 市 排 水 路
下水道
公
共
排 水 施 設 ポ ン プ 場 施 設 処 理 施 設
整
備
区
画
街 路
公 園 緑 地
水 路
防 空 壕 ・ そ の 他 堆 積 土 砂
合 計
建物災害及び損害面積
区 分 住家(戸) 非住家(戸) 計(戸) 区 分 面積(ha) 摘 要
全 壊 市街地被害面積
半 壊 その他被害面積
流 失 計
床 上 浸 水 全市 街地面 積
床 下 浸 水
状況
発 火 月 日 時 分 鎮 火 月 日 時 分 被災か所
風 向 風 速 最 大 ｍ／sec 平 均 ｍ／sec 湿 度 ％
焼
失
面
積
建物災害及び
区 分 住家(戸) 非住家(戸) 計(戸) 区 分 面積(ha) 摘 要
全 壊 全市街地
半 壊 被災面積
計
７ 様式第 9 号
1812
様式第９号（水道施設被害）
佐久市
水 道 施 設 被 害 状 況 報 告
災 害 の 名 称 災害発生日時 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報 告 の 時 限 月 日 時 現在 発 受信 時刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
水 道 の 名 称
給 水 区 域 及 び 現 在 給 水 人 口
（ 戸 人）
被害給水区域及 び被害給水人口
（ 戸 人）
災 害 の 状 況
被害 金額
千円
応急措置及び給
水 現 状
給 水 応 援 消毒機械及び薬品応援 復旧資材労務応援 技 術 応 援
緊
急
応
援
の
要
否
給水車 両／日 ｍ
3 分
乾式注入能力
ｇ／ｈ 機
ろ水器 両／日 ｍ
3
分 湿式 ｇ／ｈ 機
自衛隊給水班要請／
日 ｍ
3 日間
簡易滅菌機
ｇ／ｈ 機
水道から応急給水／
日 ｍ
3 分
液体塩素
㎏入 本
日間
高度 さらし粉
普通
500ｇ 本
必要なし 必要なし
様式第10号（廃棄物処理施設被害）
佐久市
廃棄物処理施設 被害状況報告
災 害 の 名 称 災害発生日時 年 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報 告 の 時 限 月 日 時現在 発 受信 時刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
被 害 施 設 名
被 害 の 区 域 お よ び 処 理
人 口
被 害 の 状 況
被 害 額 千円 千円 千円
応 急 措 置 の 現 況
災 害 救 助 の 有 無
そ の 他 必 要 な 事 項
中間 確定 ごみ・し尿・
７ 様式第 11 号
1814
様式第11号（感染症関係）
佐久市
感 染 症 関 係 報 告
災 害 の 名 称 災害発生日時 年 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報 告 の 時 限 月 日 時現在 発 受信 時刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
感
染
症
項目
病名
発 生 患 者 等 数
備 考
患 者 疑 似
無症状 病原体 保有者
計
う ち
死 者
備
考
様式第12号（医療施設被害）
佐久市
医 療 施 設 被 害 状 況 報 告
災 害 の 名 称 災害発生日時 年 月 日 時
報 告 の 時 限 月 日 時現在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
区 分 施設名 経営主体 所在地
被 害 の 程 度
被害額
復旧に要 する経費 全 壊
全 焼
流 出
半 壊 半 焼
浸 水 そ の 他
(病院)
(診療所)
棟 棟 棟 棟 棟 千円 千円
合 計
注：１ 各施設ごとの詳細な被害状況は別葉にして添付すること。
７ 様式第 13 号
1816
様式第13号（商工関係被害）
佐久市
商 工 関 係 被 害 状 況 報 告
災 害 の 名 称 災害発生日時 年 月 日 時
災害発生場所
報 告 の 時 限 月 日 時現在 発 受 信 時 刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
業種区分
被害区分
鉱工業 商 業
サービ
ス 業
その他 計
組
合
、
団
体
以
外
の
事
業
所
建 物 の 被 害 (ア)
全
壊
棟 数（棟）
損害額(千円)
半
壊
棟 数（棟）
損害額(千円)
の
被
害
そ
の
他
棟 数（棟）
損害額(千円)
土 地 の 被 害 (イ) 損害額(千円)
(ア)(イ)以外の有形固定資産の被害 損害額(千円)
製 品 ・ 仕 掛 品 ・ 原 材 料 の 損 害 損害額(千円)
事業協同組合・商工組合・協業組合の被
害
件 数（件）
損害額(千円)
商 工 会 議 所 ・ 商 工 会 の 被 害
件 数（件）
損害額(千円)
小 計 損害額(千円)
除雪、排水等の災害対策に要した経費（千円）
その他災害の発生により生じた損害額（千円）
損 害 額 総 計（千円）
被 害 件 数（事業（務）所数）
注：１ 事業協同組合、商工組合、協業組合の被害とは、中小企業団体の組織に関する法律第３条第
１項の規定による中小企業団体についての物的被害とする。
２ その他災害の発生により生じた損害額とは季節的商品の出荷遅延による価格の減少額等をい
う。
３ 住宅と営業に供している建物とが同一建物である場合は、営業用建物部分についての被害を
記入するものとする。ただし、被害態様が住宅部分と営業用建物部分とに区分することが困難 な場合は、かっこ外書きにする。
４ 業種区分中の「その他」には指定公共機関及び指定地方公共機関に係る被害を除くものとす
る。
５ 大企業に関する被害については、内訳（大企業分としてまとめ）を別紙に記載する。
中間
様式第14号（観光施設被害）
佐久市
観 光 施 設 被 害 状 況 報 告
災 害 の 名 称 災害発生日時 年 月 日 時
災 害 発 生 場 所
報 告 の 時 限 月 日 時現在 発 受信 時刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
１ 土木施設（遊歩道・つり橋等）
区 分
県 工 事 市 工 事 そ の 他 計
か 所 被 害 額 か 所 被 害 額 か 所 被 害 額 か 所 被 害 額
道 路
千円 千円 千円 千円
橋 梁
計
２ 一般観光地建物等
区 分
県 有 施 設 市 施 設
国民 宿舎・
旅 館 等
その他施設 計
件数 被害額 件数 被害額 件数 被害額 件数 被害額 件数 被害額
建
物
そ
の
他
全 壊
千円 千円 千円 千円 千円
半 壊
そ の 他
計
様式第15号（教育関係施設被害）
佐久市
教育関係施設被害状況報告 報告者
災 害 の 名 称 災 害 発 生 年 月 日 年 月 日 災 害 発 生 場 所
施 設 の 種 別 報 告 の 時 限 年 月 日 時現在 発 信 者 受 信 者
発受信日時
災 害 発 生
日 時
施 設 の 名 称
建 物
工 作 物
被害金額
土 地
被害金額
設 備
被害金額
被 害 額
合 計
被害状況
要 新 築 要補修 計
全 壊 半 壊
大破以
下金額
被害金額
面 積 金 額 面 積 金 額
日 ：
日
： ㎡ 千円 ㎡ 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円
注：１ 本表は、すべての教育施設の被害について使用するものであること。
２ 公立小中学校施設の被害の場合で、本年を含む前６年以内に市町村合併があった市町村は、施設の名称欄を二段書とし、学校名の下へ学校
所在地の旧市町村名を（ ）書で記入すること。
３ 文化財は、国、県の指定分についてのみ記入すること。
４ 本表は、市町村、施設の管理者及び設置者が関係機関に報告する場合に用いる。
中間
確定
1 8 1 8
７
様式第1
5
様式第17号（市有財産被害）
佐久市
市 有 財 産 被 害 状 況 報 告
災 害 の 名 称 災害発生日時 年 月 日 時
報 告 の 時 限 月 日 時現在 発 受信 時刻 日 時 分
発 信 者 （ ） 受 信 者 （ ）
この報告内容には、他の報告系統によるものはすべて含まれない。
建
物
被
害
施設の別
発 生 数 （計）
全 壊
（流失）
半 壊 一部破損 床上浸水 床下浸水 被害額 備 考
棟 棟 棟 棟 棟 棟 千円
小 計
(
市
単
災
の
み
）
公共
土木施設被害
種 別 発生数 被 害 状 況 被害額 備 考
河 川 か所 千円
道 路
橋 梁
小 計
そ
の
他
種 別 発生数 被 害 状 況 被害額 備 考
か所 千円
計 － －
注：本表は、市から地方事務所に、及び地方事務所から県危機管理・消防防災課に報告する場合
に用いる。
７ 様式第 19 号
1820
様式第19号
第１号様式（火災）
第 報
消防庁受信者氏名
※ 爆発を除く。
報 告 日 時 年 月 日 時 分
都 道 府 県
市 町 村
（消防本部名）
報 告 者 名
火 災 種 別 １ 建物 ２ 林野 ３ 車両 ４ 船舶 ５航空機 ６ その他
出 火 場 所
出 火 日 時
（覚知日時）
月 日 時 分
（ 月 日 時 分 ）
（鎮圧日時）
鎮 火 日 時
（ 月 日 時 分 ）
月 日 時 分
火 元 の 業 態 ・
用 途
事 業 所 名
（代表者氏名）
出 火 箇 所 出 火 原 因
死 傷 者
死者（性別・年齢） 人
負傷者 重 症 人
中等症 人
軽 症 人
死 者 の 生 じ た
理 由
焼 損 程 度
焼損 棟数
全 焼 棟
半 焼 棟
部分焼 棟
ぼ や 棟
計 棟 焼 損 面 積
建物焼損床面積 ㎡
建物焼損表面積 ㎡
林野焼損面積 ａ
り災 世 帯数 気 象 状 況
消 防 活 動 状 況
消防本部（署） 台 人
消 防 団 台 人
そ の 他 人
救急 ・ 救助
活 動 状 況
災 害 対 策 本 部 等 の 設 置 状 況 その他参考事項
（注）第一報については、原則として、覚知後30分以内で可能な限り早く、分かる範囲で記載し
て報告すること。（確認がとれていない事項については、確認がとれていない旨（「未確
様式第19号の２
第２号様式（特定の事故）
１ 石油コンビナート等特別防災区 第 報
域内の事故
事故名 ２ 危険物等に係る事故
３ 原子力災害
４ その他特定の事故
消防庁受信者氏名
報 告 日 時 年 月 日 時 分
都 道 府 県
市 町 村
（消防本部名）
報 告 者 名
事 故 種 別 １ 火災 ２ 爆発 ３ 漏えい ４ その他（ ）
発 生 場 所
事 業 所 名 特 別 防 災 区 域
レイアウト第一種、第 一種、第二種、その他
発 生 日 時
（覚知日時）
月 日 時 分
（ 月 日 時 分）
発 見 日 時 月 日 時 分
鎮 火 日 時
（処理完了）
月 日 時 分
消 防 覚 知 方 法 気 象 状 況
施設 の 区分
１.危険物 ２.指定可燃物 ３.高圧ガス ４.可燃性ガス
５.毒劇物 ６.ＲＩ等 ７.その他（ ）
物質名
施設 の 区分 １.危険物施設 ２.高危混在施設 ３.高圧ガス施設 ４.その他（ ）
出 火 箇 所 出 火 原 因
施設 の 概要 危険物施設の区分
事故 の 概要
死 傷 者 死者（性別・年齢） 人
負傷者等 人（ 人）
重 症 人（ 人）
中等症 人（ 人）
軽 症 人（ 人）
消 防 防 災
活 動 状 況
及 び
救急 ・ 救助
活 動 状 況
警戒区域の設定
月 日 時 分
使用停止命令
月 日 時 分
出 場 機 関 出場 人員 出場資機材
事業所
自 衛 防 災 組 織 人
共 同 防 災 組 織 人
そ の 他 人
消 防 本 部（署）
台 人
消 防 団
台 人
海 上 保 安 庁 人
自 衛 隊 人
そ の 他 人
災害対策本部等
の 設 置 状 況
その他参考事項
７ 様式第 21 号
1822
様式第21号（被害状況総合）
佐久市
被害状況総括（中間確定 月 日 時現在）
災害の名称： 災害対策本部
の 設 置 状 況 災害救助法の
適 用
自衛隊の出動
状 況
（概要）
発生日時：
発生地域：
被 害 総 括
人的被害
死 者 、行方不明 、計＝ 人
重傷者 、軽 傷 者 、計＝ 人
被害総額
うち国直轄・公共機関分
千円（ 、 千円）
（10億） （百万） （※印の計）
被 害 者 の 別 発生数 被害額（千円） 被 害 者 の 別 発生数 被害額（千円）
住 家 等 の
被 害
棟
数
計 （棟）
都 市 施 設
被 害
計 （カ所）
全 壊（棟）
半 壊（棟） 水 道 施 設
被 害
計 （施設）
一部破損（棟） 被害 給 水 人口（人）
床上浸水（棟）
廃棄物処理 施 設 被 害
計 （施設）
床下浸水（棟）
非住家の全・半壊（棟） 医 療 施 設
被 害
計 （施設）
世
帯
お
よ
び
人
員
計
世 帯 うち建物被害（棟） ▽
人
商 工 関 係
被 害
計 （件）
全 壊
世 帯
うち 建物 被害
鉱工業（棟） ▽
人 商 業（棟） ▽
半 壊
世 帯 その他（棟） ▽
人 う ち 製 品 ・ 原 材 料 等
一部破損
世 帯 う ち 間 接 被 害
人 観 光 施 設
被 害
計 （カ所）
床上浸水
世 帯 う ち 建 物 被 害（カ所） ▽
人
教 育 関 係
被 害
計 （ ）
床下浸水
世 帯 うち建物被害（棟） ▽
人 県 有 財 産
被 害
計 （ ）
農 業 関 係
被 害
計 うち建物被害（棟） ▽
農作物
水陸稲（ha）
市 有 財 産
被 害
計 （ ）
（ha） うち建物被害（棟） ▽
施 設（件） ▽ うち土木小災害（カ所）
畜 産 物 等（ ） 社 会 福 祉
施 設 被 害
計 （施設）
農 地（ha） うち建物被害（棟） ▽
農 業用 施 設（カ所）
国 保 診 療 施 設 被 害
計 （施設）
林 業 関 係
被 害
計 （カ所） うち建物被害（棟） ▽
治 山（カ所）
公 益 事 業 関係被害
計 ※
林 道（カ所）
鉄 道
不 通 か 所
そ の 他 被 害 件 数
※国直轄分（治・林・他） ※
公 共 土 木 施 設 関 係
被 害
計 （カ所）
通 信
不 通 回 線
河 川（カ所）
砂 防（カ所）
電 力
被 害 か 所
道 路（カ所） （停電地区）
橋 り ょ う（カ所）
※国直轄分（河・道・橋） ※
ガ ス
被 害 か 所
そ の 他 の
被 害
右 欄 の 計（千円）
う ち建 物（▽印の計） その他
災害救助法様式１
県様式第２号（人的及び住家の被害）を参照
災害救助法様式２ 地区別被害状況調
地方事務所名 佐 久 地 方 事 務 所
災 害 名 調査時刻 年 月 日 時 分
市 町 村 名 佐 久 市 報告時刻 年 月 日 時 分
区分
地区名
人 的 被 害 住 家 の 被 害
滅 失
世 帯 数
世 帯
備 考
死
亡
行方
不明
重
傷
軽
傷
計
全 壊 （ 焼 ） 流 失 半 壊 （ 焼 ） 一 部 破 損 床 上 浸 水 床 下 浸 水 地 区 全 体
棟 世帯 人員 棟 世帯 人員 棟 世帯 人員 棟 世帯 人員 棟 世帯 人員 棟 世帯 人員
岩 村 田
小 田 井
平 根
中 佐 都
高 瀬
野 沢
桜 井
岸 野
前 山
大 沢
中 込
平 賀
内 山
三 井
志 賀
全 市
（注）１ 本様式は、災害救助法様式１（人的及び住家の被害状況報告（確定））を提出するときに添付すること。
２ 滅失世帯数＝（全壊・全焼・流失）世帯数×１＋（半壊・半焼）世帯数×１／２＋床上浸水世帯数×１／３
1 8 2 6
７
災害救助法様式
発信地方事務所 佐 久 地 方 事 務 所
災 害 名 調査時刻 年 月 日 時 分
市 町 村 名 佐 久 市 報告時刻 年 月 日 時 分
地区名
被災世帯主 住所・氏名
世帯主の年齢
世 帯 主 の
職 業
世帯 人員
被 害 状 況 世 帯 区 分
市 町 村
民 税 課
税 区 分
学 童
（人）
備 考
人的被害（人） 住 家 の 被 害 被保護
身
障
老
人
母
子
要
保
護
そ
の
他
死
亡
行
方
不
明
重
傷
軽
傷
全
壊
全
焼
流
出
半
壊
半
焼
一
部
破
損
床
上
浸
水
床
下
浸
水
生
活
扶
助
扶
助
そ
の
他
の
中
学
生
徒
小
学
児
童
非
課
税
均等割 所
得
割
小 計
合 計
世帯 人 人 人 人 人 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 人 人
（注）１ 本様式は、災害救助法様式１ 人的及び住家の被害状況報告（確定）
を提出するときに添付すること。
２ 「人的被害」欄は、該当者数を記入すること。
４ 「世帯区分」欄は、該当するものに○印をつけること。
５ 「市町村民税課税区分」欄は、該当するものに○印をつけること。
６ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
７
災
害
救
助
法
様
災害救助法様式４ 救助の種目別物資受払状況 市町村名：佐久市 № ／
救 助 の 種 目 別 年 月 日 品 名 単位 受入先又は払出先 購入価格
受 高 払 高 残 高
備 考
数 量 金 額 数 量 金 額 数 量 金 額
年 月 日 円 円 円 円
（注）１ 「救助の種目別」欄は、次のように区分して、記入する
こと。
①避難所用、②炊き出しその他による食品給与用、③給水
用機械器具・燃料及び浄水用薬品・資材、④被服・寝具等、
⑤医薬品・衛生材料、⑥被災者救出用機械器具・燃料、⑦燃
料及び消耗品
２ 各救助の種目別最終行に受高、払高、残高の合計を明らかにする
こと。
なお、物資等において、都道府県よりの受入分及び市町村調達分
がある場合には、それぞれの別に、受高、払高、残高の合計を明ら
かにすること。
３ 救護班による場合には、救護班ごとに、救護業務従事期間中にお
ける品目ごとに使用状況を記入すること。
７
災
害
救
助
法
様
式
4
災害救助法様式５ 避難所設置及び収容状況 市町村名：佐久市 № ／
避 難 所 の 名 称 種 別 開 設 期 間 実人員 延人員
物 品 使 用 状 況
実支出額 備 考
品 名 単 価 数 量
月 日～ 月 日 人 人 円 円
小 計
合 計
既存建物 か 所 人 人 円
屋外仮設 か 所
天 幕 か 所
（注）１ 「種別」欄は、既存建物、野外仮設、天幕の別に記入する
こと。
２ 物品の使用状況は、開設期間中に使用した品名、単価、数
量を記入すること。
３ 他市町村の住民を収容したときは、その住所、氏名及び収容期間
を「備考」欄に記入すること。ただし、該当者が多く、記入不可能
の場合は、佐久市災害対策本部報告様式６（収容避難者名簿）にこ
れを整理して添付し、その旨を記すこと。
４ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
７
災害救助法様式
5
応急仮設
住宅番号
世 帯 主 氏 名 家族人員 所 在 地 構造区分
面積
(㎡)
敷地区分 着工月日 竣工月日 入居月日 実支出額 備 考
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
月 日 月 日 月 日 円
小 計
合 計
世帯 円
（注）１ 「応急仮設住宅番号」欄は、応急仮設住宅に附した番号を記入すること。
２ 「家族人員」欄は、入居時における世帯主を含めての人員を記入すること。
３ 「所在地」欄は、応急仮設住宅を建設したところの住所を記入すること。
５ 「敷地区分」欄は、公私有別とし、有無償の別をも明らかにすること。
６ 「備考」欄には、入居後における経過を明らかにしておくこと。
７ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
0
災害救助法様式７ 炊き出し給与状況 市町村名：佐久市 № ／
炊 き 出 し 場 の
名 称
月 日 月 日 月 日 月 日
実支出額 備 考
朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜 朝 昼 夜
内容 円
単価
数量
内容 円
単価
数量
内容 円
単価
数量
内容 円
単価
数量
内容 円
単価
数量
内容 円
単価
数量
小計
合計
箇所
内容 円
単価
数量
（注）１ 「備考」欄には、給食内容の詳細等を記入すること。 ２ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
７
災
害
救
助
法
様
式
7
供 給 月 日
対 象
人 員
名 称
給 水 用 機 械 器 具
実支出額 備 考
借 上 修 繕
燃 料 費
数量 所有者住所・氏名 金 額 修 繕 月 日 修繕費 修理の概要
月 日 人 円 月 日 円 円 円
小 計
合 計
人 円 円 円 円
（注）１ 給水用機械器具は借上費の有償、無償の別を問わず作成
するものとし、有償による場合にのみ「金額」欄に額を記
２ 「修理の概要」欄には、修理の原因及び主な修理箇所を記入するこ
と。
害
救
助
法
様
式
8
災害救助法様式９ 物資の給与状況 市町村名：佐久市 № ／
住 家 被 害
程 度 区 分
世帯主住所・氏名
基礎とな
った世帯
構成人員
給与月日
給 与 物 資
実支出額 備 考
品名
単価
人 月 日 円
小計
合計
全壊（焼）・流失 世帯 円
半壊（焼） 世帯 円
床上浸水 世帯 円
計 世帯 円
災害救助物資として上記のとおり給与したことに相違なし。
年 月 日
給与責任者 氏名 印
（注）１ 「住家被害程度区分」欄に、全壊（焼）、流失、半壊（焼）、床上
浸水の別を記入すること。
２ 「給与月日」欄に、その世帯に対して最後に給与された物資の給与
月日を記入すること。
３ 「物資給与の品名」欄に、品名、単価、数量を記入すること。
４ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
７
災
害
救
助
法
様
式
9
災害救助法様式10 医療救護班活動状況
医療救護班名： 医療救護班 班長：医師 氏名 印 № ／
月 日 市町村名 患 者 数 措 置 の 概 要 死体検案数 修繕費 備 考
佐 久 市 人 体 円
災害救助法様式11 病院・診療所の医療実施状況 市町村名：佐久市 № ／
診 療 機 関 名 患 者 住 所 患 者 氏 名 診 療 期 間 傷 病 名
診 療 区 分 診療 報酬 点数
金 額 備 考
入院日数 通院日数 入 院 通 院
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
月 日～ 月 日 日 日 点 点 円
小計
合計
機関 人 日 日 点 点 円
（注）「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
７
災害救助法様式
11
災害救助法様式12 助産台帳 市町村名：佐久市 № ／
分べん者住所・氏名 分 べ ん 日 時 助産 機関名 分べん期間 金 額 備 考
円
小 計
合 計
人 円
災害救助法様式13 被災者救出状況記録簿 市町村名：佐久市 № ／
年 月 日
救 出
人 員
救 出 用 機 械 器 具
実支出額 備 考
名 称
借 上 費 修 繕 費
燃 料 費
数量
所有者（管理者）
住 所 ・ 氏 名
金 額 修理月日 修繕費 修 繕 の 概 要
年 月 日 人 円 月 日 円 円 円
小 計
合 計
人 円 円 円 円
（注）１ 他市町村に及んだ場合には、備考欄にその市町村名を記入する
こと。
２ 借上費については、有償、無償を問わず記入するものとし、有
償による場合にのみ、その借上費を「金額」欄に記入すること。
３ 「修繕の概要」には、修繕の原因及び主な修繕箇所を記入すること。
４ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
７
災害救助法様式
13
災害救助法様式14 住宅応急修理記録簿 市町村名：佐久市 № ／
世帯主 住所・氏名 修 理 箇 所 概 要 修理に要した期間 実支出額 摘 要
円
小 計
合 計
世帯 円
（注）１ 「修理に要した期間」欄には、「○月○日～○月○日」と記入すること。
災害救助法様式15 生業資金貸付台帳 市町村名：佐久市 № ／
貸 付 を 受 け た 者 保 証 人
事業計画概要 貸 与 期 間 貸 与 金 額 備 考
住 所 氏 名 住 所 氏 名 職 業
円
小 計
合 計
世帯 円
（注）１ 「貸与期間」欄は「○年○月○日まで○年○月間」を記入すること。 ３ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
２ 「備考」欄は、償還状況等のてん末を明らかにしておくこと。
７
災害救助法様式
15
学 校 名
学
年
児 童
（生徒）
氏 名
親 権 者
氏 名
給 与
月 日
給 与 品 の 内 訳
実 支
出 額
備考
教 科 書 学 用 品
教科 品名
単価 単価
月 日 円
月 日 円
月 日 円
月 日 円
月 日 円
月 日 円
月 日 円
月 日 円
月 日 円
月 日 円
小計 小学校 校 人 数量 数量 円
合計 中学校 校 人 数量 数量 円
学用品を上記のとおり給与したことに相違なし。
年 月 日
給与責任者（学校長） 氏名 印
（注）１ 「給与月日」欄は、その児童（生徒）に対して最後に給与した月日を記入
すること。
２ 「給与品の内訳」欄には、教科又は品名、単価、数量を記入すること。
３ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
16
災害救助法様式17 埋葬台帳 市町村名：佐久市 № ／
死 亡
年 月 日
埋 葬
年 月 日
死 亡 者
遺 族 住 所 ・ 氏 名
埋 葬 を 行 っ た 者 埋 葬 費
備 考
氏 名 年齢
死 亡 者 と
の 関 係
住所 ・ 氏 名
棺 （ 附 属 品
を含む。）
埋 葬 又 は
火 葬 料
骨 箱 計
年
月
日
年
月
日
円 円 円 円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
年
月
日
年
月
日
円 円 円 円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
年
月
日
年
月
日
円 円 円 円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
年
月
日
年
月
日
円 円 円 円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
年
月
日
年
月
日
円 円 円 円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
年
月
日
年
月
日
円 円 円 円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
小 計
合 計
人
円 円 円 円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
(現物給与)
有 ・ 無
(支給額)
円
（注）１ 「埋葬費」欄には、現物給与の有無、埋葬又は火葬費の支給額等も各々記入すること。
２ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
□
7
災害救助法様式
17
処 理
年 月日
死 体 発
見 日 時
死体発見場所 死亡者氏名
遺 族 洗 浄 等 の 処 理
死 体 の 一 時 保 存 料
検 案 料 実 支 出 額 備 考
住 所 ・ 氏 名 死 亡 者 と の 関 係 品 名 単 価 数 量 金 額
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
年
月 日
月 日
時
円 円 円 円 円
小 計
合 計
人 円 円 円 円
18
７ 災害救助法様式第 19
1843
災害救助法様式19 障害物除去の状況 市町村名：佐久市 № ／
住 家 被 害
程 度 区 分
世帯主住所・氏名
除 去 に 要 し た
期 間
実支出額
除 去 を 要 す べ き
状 態 の 概 要
備 考
円
小 計
合 計
半 壊 世帯
半 焼 世帯
床上浸水 世帯
円
（注）１ 「住家被害程度区分」欄には、半壊、半焼、床上浸水の別を記すこと。
２ 「除去を要した期間」欄には、「○月○日～○月○日」と記入すること。
輸送月日 目 的
輸 送 区 間 （距離）
借 上 等 修 繕
燃 料 費 実支出額 備 考
使 用 車 輌 等
金 額
故 障 車 輌 等
修繕月日 修 繕費 故障の概要
種 類 台 数 名 称 番 号
所 有 者
住所・氏名
月 日 円 月 日 円 円 円
小 計
合 計
台 円 円 円 円
（注）１ 「目的」欄は主たる目的（又は救助の種類名）を記入すること。
２ 都道府県又は市町村の車輌等による場合は「備考」欄に車輌番号を記入する
こと。
３ 借上車輌等による場合は有償無償を問わず記入すること。
４ 借上等の「金額」欄には、運送費又は車輌等の借上費を記入すること。
５ 「故障の概要」欄には、故障の原因及び故障箇所を記入すること。
６ 「小計・合計」欄は、該当しないものを二重線で消すこと。
20
市様式１－１ 地区別被害状況調（ ／ ）
災害名 調査者 部 班
氏名
調 査 時 刻
年 月 日 時 分 （中 間）
現在（確 定）
区 分 市計
地 区 名
人
的
被
害
死 者 人
行方不明者 人
負傷者
重 傷 人
軽 傷 人
計 人
住
家
被
害
全 壊
棟
世 帯
人
全 焼
棟
世 帯
人
流 失
棟
世 帯
人
① 小 計
棟
世 帯
人
半 壊
棟
世 帯
人
半 焼
棟
世 帯
人
② 小 計
棟
世 帯
人
市
の
内
部
様
式
７
市様式
1－1
一 部 損 壊 世 帯
人
③ 床 上 浸 水
棟
世 帯
人
床 下 浸 水
棟
世 帯
人
罹 災 世 帯
①＋②＋③
世 帯
人
滅 失 世 帯 世 帯
塀 倒 壊 箇 所
調査担当班：総務部税務班
滅失世帯＝①＋②×１／２＋③×１／３
市様式
1－1
市様式１－２ 地区別被害状況調（ ／ ）
災害名 調査者 部 班
氏名
調査 時刻
年 月 日 時 分 （中 間）
現在（確 定）
区 分 市 計
地 区 名
非
住
家
被
害
①
文教施設
全 壊 棟
半 壊 棟
破 損 棟
計 棟
②
その他の
公共建物
全 壊 棟
半 壊 棟
破 損 棟
計 棟
③
医療施設
全 壊 棟
半 壊 棟
破 損 棟
計 棟
④
危 険 物
施 設
全 壊 棟
半 壊 棟
破 損 棟
計 棟
⑤
そ の 他
全 壊 棟
半 壊 棟
破 損 棟
計 棟
調査担当班：①教育部学校教育班、②関係各班、③保健福祉部保健班、④消防部消防班、⑤関係各班
７
市様式
1－2
災害名 調査者 部 班 氏名
調査 時刻
年 月 日 時 分 （中 間）
現在（確 定）
区 分 市 計
地 区 名
①
農
林
業
被
害
Ⅰ
田
流失・埋没 ha
冠 水 ha
畑
流失・埋没 ha
冠 水 ha
農
産
被
害
林
産
被
害
②農林業被害Ⅱ ため池
決 壊 箇所
溢 水 氾 濫 箇所
用 水路 決 壊 箇所
頭 首工 決 壊 箇所
③
土
木
構
造
物
被
害
橋
梁
流 失 橋
破 損 橋
道路
閉塞・流失 箇所
破 損 箇所
溝 溢 水 箇所
河
川
決 壊 箇所
溢 水 氾 濫 箇所
砂 防 基
4 8
市様式
④土砂災害
崖 く ず れ 箇所
山 く ず れ 箇所
地 す べ り 箇所
土 石 流 渓流
ラ
イ
フ
ラ
イ
ン
被
害
⑤断 水 戸
⑥停 電 戸
⑦ガス供給停止 戸
⑧電 話 不 通 回線
⑨鉄 道 不 通 箇所
⑩火災発生
建 物 件
危 険 物 件
そ の 他 件
調査担当班：①経済部農林班、②経済部耕地班、③建設部土木班、（農道関係）経済部耕地班、④建設部土木班、⑤民生部生活環境班、⑥～⑨総務部庶務班、⑩消防部消防班
1 8 4 9
７
市様式
市様式２ 世帯別被害調査表
災害名 調査者
部 班
氏名
調査時刻
年 月 日 時 分 （中間）
現在（確定）
№ ／
番号 地区名
被 災 世 帯 主
氏 名
住 所
の
年
齢
世
帯
主
の
職
業
世
帯
主
人
員
世
帯
の
人 的 被 害 住 家 被 害 人 的 被 害 の 詳 細
備考
死
亡 行方
不明
重
傷
軽
傷
全
壊
全
焼
流
失
半
壊
半
焼 一部
破損 床上 浸水
床下 浸水
死亡者名 （原因）
行方不明者 名（原因）
重傷者名 （傷病名）
軽傷者名 （傷病名）
才 人 人 人 人 人 ㎝
市様式
2
市様式３ 関係被害調査表
災害名 調査者
部 班
氏名
調査時刻
年 月 日 時 分 （中間）
現在（確定）
№ ／
番号 地区名
災 害 発 生
の 日 時
災 害 発 生 場 所
（ 路 線 名 、 河 川 名
等及びその地籍）
災 害 状 況 被 害
金 額
（千円）
復 旧 方 法 復 旧 区 分
復 旧 状 況
（復旧完了・見込日時
及び復旧進捗率等）
所 管
被 害 の 内 容
（詳細に記述）
諸元（面積、
延長、数量）
月 日
時
分
国
県
市
月 日
時
分
国
県
市
月 日
時
分
国
県
市
月 日
時
分
国
県
市
月 日
時
分
国
県
市
（注１）表題に次の区分を記入して、記載すること。
①道路、②河川・砂防、③崖くずれ・塀倒壊、④農業用施設、⑤農地、⑥農作物、⑦治山・林業施設、⑧林地、⑨林産物、⑩上水道施設、⑪文教
施設、⑫その他市有施設、⑬医療施設、⑭商工業・観光施設
（注２）〔調査担当班〕
①・②建設部土木班、③建設部土木班及び建築班、④・⑤経済部耕地班、⑥～⑨経済部農林班、⑩民生部生活環境班、⑪教育部学校教育班、⑫総
務部財政班、⑬保健福祉部保健班、⑭経済部商工班及び観光班
（注３）時刻の表示は、24時制とすること。
1 8 5 1
７
市様式
災害名 報告者
部 班
氏名
報 告
時 刻
年 月 日 時 分 （中間）
現在（最終）
№ ／
月 日 時 刻 災 害 対 策 の 種 類 実 施 状 況 今 後 の 対 策
（注１）日時を追って適時記入し、状況に応じて整理すること。（ただし、時刻表示は、24時制とする。）
（注２）「実施状況欄」には、作業及び被災者に対する措置の内容、活動場所、活動期間、進捗率、延出動人員、延使用資機（器）材、応援の状況
等を具体的に記入すること。
（注３）「今後の対策欄」には、作業及び措置の内容、活動場所、活動期間、必要となる延人員、必要となる資機（器）材、応援を必要とする数量
2
市様式５ 避難場所及び収容避難場所の開設状況等の報告
災害名 報告者
部 班
氏名
報告時刻
年 月 日 時 分 （中間）
現在（最終）
№ ／
避 難 場 所
（収容避難所）
開設日時
収容避 難有無
避 難 （収 容） 人 員 物 品 等 の 使 用
避 難 場 所 （ 収 容 避 難 所 ） の 状 況 必 要 な 措 置
月 日 大人 小人 計 品 目 数量
月 日 時 月 日 人 人 人
（注１）日を追って作成すること。（ただし、時刻表示は、24 時制とする。）
（注２）「避難場所（収容避難所）の状況」欄には、周囲の災害危険性、施設の被害及び応急復旧状況、避難者の状況、衛生状況、物資の供給状況等を具体的に記入するこ と。
（注３）「必要な措置」欄には、二次避難、医療救護、消毒、食糧・物資の供給、応急復旧等の必要な措置について、具体的に記入すること。
1 8 5 3
７
市様式
災害名
避 難
所 名
作成者
部 班
氏名
№ ／
番号 避 難 期 間 氏 名 生年月日 男女の別 現 住 所 職 業 離 散 家 族 氏 名 事 後 消 息 備 考
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
月 日～
月 日 時
（注１）「離散家族氏名」欄には、避難によって生き別れとなった者の氏名を記入すること。 （注３）「備考」欄には、市民以外の者の所用（業務、旅行ほか）等を記入
すること。
4
市様式７ 職員動員報告
災害名 出動日 月 日 所属部課 部 課 報告者
氏名
№ ／
部 ・ 班 名 補 職 名 職員番号・氏名 出 動 時 間 出 動 場 所 作 業 内 容
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
部 班 時 分 時 分
～
（注１）１日につき１枚作成すること。
（注２）職員番号順に記入すること。
（注３）作業内容は具体的に記入すること。
（注４）時刻表示は24時制とすること。
1 8 5 5
７
市様式
災害名 報告者
部 班
氏名
報告時刻
年 月 日 時 分 （中間）
現在（最終）
№ ／
所 属 ・ 団 体 名 出 動日 時
出 動
人 員
出 動 場 所
炊 き 出 し ・ 給 食 応 急 資 材 ・ 物 品
備 考
品 名 単価 数 量 金 額 品 名 単 価 数 量 金 額
日 時 分
日 時 分
日 時 分
日 時 分
日 時 分
日 時 分
日 時 分
日 時 分
日 時 分
日 時 分
日 時 分
5 6
７ 市様式９
1857
市 の内 部 様 式
市様式９ くみ取り実施状況報告
災害名 報告者
部 班
氏名
報 告
時 刻
年 月 日 時 分 （中間）
現在（最終）
№ ／
地 区 名
（施 設 名）
作 業 内 容 数 量 備 考
市様式10 消毒等実施状況報告
災害名 報告者
部 班
氏名
報 告
時 刻
年 月 日 時 分 （中間）
現在（最終）
№ ／
地 区 名
（施 設 名）
作 業 内 容 数 量 備 考
７ 市様式９
1859
市様式11 土のう払出報告
災害名 報告者
部 班
氏名
№ ／
日 付 地 区 払出し・運搬先 払 出 倉 庫 名 払 出 数 量
払 出 倉 庫
残 数
全 体 残 数
月 日
市様式12 水防活動報告
平成 年 月 日
殿
責任者 印
水 防 活 動 報 告 書
水 防 実 施 場 所
川 左・右 岸
地先 ｍ
活 動 時 期
平成 年 月 日 時 分から
月 日 時 分まで
出 動 人 員 消防団員 人・その他 人・合計 人
水 防 作 業 概 況
工法 ｍ
工法 ｍ
工法 ｍ
被 害 状 況
使 用 資 器 材
化繊土のう 袋 玉石 ｍ
3
その他
空 土のう 袋 蛇籠 本
杭 土のう 本 ビ・シート 枚
居 住 者 の
出 動 状 況
水 防 関 係 者 の
死 傷
水 位 の 状 況
備 考
災害救助法様式第 13
1861 市様式 13 罹災証明書
罹
災
証
明
申
請
書
平成 年 月 日
佐 久 市 長 様
申 請 人 住 所
氏 名 ㊞
使 用 目
的
又 は 提 出
先
必要
枚数
通
申 請 人 と 罹 災
物 件 と の 関 係
所有者 管理者 占有者 担保権者
その他（ ）
罹 災 日
時
平成 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分頃
罹 災 物 件 所 在
地
罹 災 の 程度
罹
災
証
明
書
罹災証明 第 号
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成 年 月 日
佐 久 市 長 栁 田 清 二
